Orçamento de Seguro de Automóvel
 
     
  DADOS DO SOLICITANTE  
  Nome: 
  Email: 
  Telefone:
  Tipo de Contratante:   
  PF:
Nome:
CPF:   
  PJ:
Razão Social:
CNPJ:
  Descontos Extras  
  Por favor, indique a entidade a qual está vinculado.  
 
       
  DADOS DO VEÍCULO  
  Marca:
Modelo: 2 portas 4 portas
  Ano/Modelo: Combustível:

Automático:  Sim Não 
  Renavam: Placa:

 Chassi:  
  Veículo Alienado?  Sim Não 
  Alienação em favor de: 
  Documento (DUT) em nome de:
  Município de Circulação: UF:  
  Vencimento do Seguro (Se houver):  (dd/mm/aaaa)    
  Nº da apólice: 
  Seguradora:
  Classe de bônus da apólice atual:
  Teve sinistro nos últimos 3 anos?  Sim Não 
  Qual a ocorrência? (Veículo Segurado)  
 
Roubo/Furto    Colisão Total Colisão Parcial   Veículo de terceiros DM/DC
 
  Possui Alarme?  Sim Não Anti-Furto?  Sim Não Se sim, qual?
  Ar-condicionado?  Sim Não Vidros Elétricos  Sim Não
  Direção Hidráulica?  Sim Não Freios ABS?  Sim Não 
  Air-bag?  Sim Não Outros? Quais?
  Garagem Fechada: Na residência No trabalho Na escola/faculdade
  USO DO VEÍCULO  
  Locomoção Diária (Qualquer tipo de rotina diária)
  Locomoção diária e lazer
  Somente lazer (Exclusivamente passeio)
  Exercício do trabalho (mesmo que somente uma vez por semana; visitas à clientes, entregas, etc.)
  PRINCIPAL CONDUTOR
A finalidade deste questionário é avaliar o risco, com base nas informações
prestadas pelo Segurado.
Preenchimento não obrigatório caso opte pelo seguro sem perfil.
 
  Nome:  CPF: 
  Data Nascimento:    (dd/mm/aaaa)  
  Sexo:   Feminino  Masculino
  Data da 1º habilitação:  (dd/mm/aaaa)
  Estado Civil:
  Qual o vínculo com o Segurado?  
  Cônjuge Filho Pai/Mãe  Outros: Qual?  
  Residem com você e dirigem pessoas entre 15 a 26 anos de idade?  Sim Não 
  Profissão:     Escolaridade:     
  Relacionar todos filhos e residentes entre 15 e 26 anos, idade e sexo.  
  Data de Nascimento:   (dd/mm/aaaa) Sexo: Feminino  Masculino
  Data de Nascimento:   (dd/mm/aaaa) Sexo: Feminino  Masculino
  Data de Nascimento:   (dd/mm/aaaa) Sexo: Feminino  Masculino
  Data de Nascimento:   (dd/mm/aaaa)  Sexo: Feminino  Masculino
  Estuda atualmente?    Sim Não 
  Utiliza o veículo para ida e volta a escola/faculdade?     Sim Não
  Quantidade de veículos que possui na residência:
  Tipo de residência atual: Casa   Apartamento
  Ela é:  Própria   Alugada    Outros    É em condomínio fechado?   Sim Não  
  Município de Residência:   UF:    CEP Pernoite: 
  Município de trabalho: Distância de casa ao trabalho:
  Outros residentes habilitados ou que possam se habilitar durante a vigência
do seguro e o tempo de uso na semana (em horas)
 
  Residente 1  
  Nome Completo: Sexo:  Feminino Masculino
  Parentesco: Data Habilitação:  (dd/mm/aaaa)
  Profissão: Tempo de uso (em horas):
  Residente 2  
  Nome Completo: Sexo:  Feminino Masculino
  Parentesco: Data Habilitação:  (dd/mm/aaaa)
  Profissão: Tempo de uso (em horas):
  Residente 3
  Nome Completo: Sexo:  Feminino Masculino
  Parentesco: Data Habilitação:  (dd/mm/aaaa)
  Profissão: Tempo de uso (em horas):