Orçamento de Seguro de Automóvel

 
   
Data:  EMPRESA / Depto:
Nome: CPF:
Data de Nascimento:  (dd/mm/aaaa)   Tel./Ramal:
Email: 
Por favor, indique a entidade a qual está vinculado:
 

DADOS DO VEÍCULO

Marca:   Modelo:   Série:
Combustível: Ano/Modelo: 2 portas  4 portas
Automático:  Sim Não Blindado:  Sim Não  Kit-Gás:  Sim Não  Anti-Furto:  Sim Não 
Renavam: Placa: Chassi: Cor:
Situação de Financiamento do Veículo: Leasing   CDC   Consórcio   Quitado
Documento do veículo em nome de:
(no caso de Leasing, informe o Arrendatário e Financeira)
 

TIPO DE SEGURO

Seguro Novo
Renovação      
Seguradora: Apólice No. Vencimento: (dd/mm/aaaa)
Classe de Bônus Atual: Houve Sinistro?SimNão

QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO (PERFIL)

Deve ser informado como principal condutor a pessoa que utiliza o veículo no mínimo 85% do tempo. Se nenhum condutor utilizar esse percentual, informar o mais jovem.
     
Principal Condutor: CPF:

Sexo: Feminino  Masculino

Data de Nascimento:
 
(dd/mm/aaaa)
Estado Civil:
1a. Habilitação:
 (dd/mm/aaaa)

No. Registro CNH:

Relação do Principal Condutor com o Segurado?
Próprio   Cônjuge   Filho    Pai/Mãe     Funcionário/Empregado:   Outros:
CEP de Residência do Segurado:
 
CEP do Local onde o veículo pernoita:
Profissão:
Residem com o principal condutor pessoas na faixa etária entre os 18 e 25 anos?
Não
Reside e não utiliza o veículo
Reside e utiliza o veículo no máximo 15% do tempo da semana
Não reside e utiliza o veículo no máximo 15% do tempo da semana
Uso do Veículo:
Locomoção Diária (Ida e Volta ao trabalho/faculdade)
Lazer (Exclusivamente familiar/passeio)
Exercício do Trabalho (Visitar Clientes e fornecedores). Quantos dias por semana?
O veículo fica guardado em garagem:
Residência:Sim, portão automático  Sim, portão manual  Não possui garagem
Trabalho: Sim  Não  Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
Faculdade/Pós: Sim  Não  Não estuda ou não utiliza o veículo como meio de transporte à faculdade/pós e afins
Quantidade de veículos na residência:
Distância da Residência ao local de trabalho:
Km média mensal:
Tipo de Residência:   Casa   Casa em Condomínio Fechado   Apartamento   Outros
Teve veículos roubados/furtados nos últimos 24 meses? Não  Sim. Quantos?    
Em quantas oportunidades foi localizado?
 

Relacionar os demais condutores do veículo, inclusive os com idade entre 18-25 anos:

Nome: Sexo: Data de Nasc.: (dd/mm/aaaa) Estado Civil: Parentesco: Qtdade de dias
 da semana:
CPF:
 F M
 F M
 F M
 F M